Planos de saúde oferecem cada vez mais diferenciais
por Adriana Gomes*

Dos programas de medicina preventiva aos descontos em farmácias, tudo é válido para agradar aos usuários dos convênios, que estão mais exigentes e atentos à lei.

Os usuários de planos de saúde passaram a merecer um tratamento cada vez melhor e mais personalizado a partir da regulamentação imposta no ano de 1998. Com as imposições da Lei nº 9.656/98, que estabeleceu as coberturas que deveriam ser garantidas aos clientes e coibiu reajustes sem amparo legal, entre outras, apenas as maiores e bem estruturadas empresas conseguiram sobreviver. Não foi à toa, portanto, que o mercado presenciou várias fusões e parcerias. E, por conta das limitações da lei, os planos estão mais padronizados e o lucro das empresas ficou menor. Quem ganhou com tudo isso foi o usuário, pessoa física ou jurídica. A concorrência se acirrou e, para atrair os clientes, foram criados diferenciais interessantes, como programas de medicina preventiva e acompanhamentos de fatores de risco à saúde dentro das empresas. Ou seja, o serviço prestado está mais sério e qualificado. Também têm cada vez mais espaço as empresas de consultoria que, por meio de serviço terceirizado, intermediam a relação entre o plano de saúde e a empresa cliente, otimizando custos e melhorando o índice de satisfação dos funcionários nas empresas.

A Amil é uma das grandes do ramo que estão investindo pesado no trabalho diferenciado dentro das empresas que adquirem o plano para funcionários. O principal destaque da empresa no atendimento à pessoa jurídica é o Programa Amil Qualidade de Vida, que acompanha o risco cardiovascular dos usuários. O foco foi escolhido tendo como base estudos que apontam serem as doenças cardiovasculares as responsáveis pela maior parte da mortalidade na população brasileira. Segundo o IBGE, essas doenças causaram cerca de 34% dos óbitos no Brasil na década de 90. O trabalho também foca o diabetes do tipo 2, mais comum em adultos e diretamente relacionado ao sedentarismo e à obesidade. Isso porque se sabe que 80% das pessoas com diabetes estão propensas a morrer de doenças cardiovasculares.

“Como exemplo, avaliamos um grupo com idade média igual a 36 anos e identificamos 14% com hipertensão arterial, 3,8% com nível de alteração do colesterol e 1,9% com alterações relacionadas ao diabetes. Metade dessas pessoas não sabia que era refém desses fatores de risco”, conta Antonio Jorge Gualter Kropf, diretor técnico da Amil Brasil. Feita essa avaliação, o programa garante acompanhamento permanente dos graus de risco e do índice de fidelização dos funcionários ao tratamento em cada corporação, para alcançar a meta de redução desses riscos. Vale ressaltar a importância da identificação precoce dessas que são chamadas “doenças silenciosas”, pois o tratamento na juventude evita complicações futuras.

“Muitas empresas estão escolhendo a Amil em função desse trabalho”, assegura Kropf. A empresa assumiu o terceiro lugar entre as maiores do ramo de Saúde no Brasil ao adquirir, recentemente, a Amico. As empresas do grupo somam mais de 1,4 milhão de usuários no Brasil, segundo cálculos do executivo. Entretanto, conforme indicação da razão social – Amil Assistência Médica Internacional – a empresa atua também no Exterior. Existem 42 mil usuários nos Estados Unidos e, segundo Kropf, a Amil é a única empresa brasileira de serviços de saúde estabelecida naquele país.

O executivo faz questão de destacar, ainda, diferenciais como o resgate saúde (o famoso “helicóptero” da empresa), que completa dez anos de atividade neste ano e é um grande chamariz na hora da escolha do plano por parte do cliente pessoa física, além dos programas de livre reembolso de despesas (efetuadas fora da rede credenciada, de acordo com o plano), e a capacidade de atender usuários com problemas de saúde de alta complexidade. Também é de propriedade do grupo a rede de farmácias Farma Life, que oferece descontos em medicamentos para os usuários dos planos. “Nós garantimos que a Amil não é o tipo de empresa que vende o plano e lava as mãos”, sentencia Kropf.

Grupo Unimed

A Unimed opera pelo sistema de cooperativa e é formada por cerca de 370 unidades em todo o Brasil, que atendem nada menos que cerca de 11 milhões de usuários no total. O presidente da Central Nacional da empresa, Mohamed Akl, cita como principal diferencial a chamada capilaridade da empresa, ou seja, a abrangência do grupo que, segundo ele, permite ao usuário ser atendido em qualquer lugar do País. Embora as novas regras legais garantam o atendimento do usuário fora do domicílio em caso de emergências, Akl pondera que, no caso da Unimed, o cliente tem tudo para ser atendido sem complicações, pela própria rede, o que normalmente não acontece em outros planos.

“Com certeza, é a maior empresa de planos de saúde em nível nacional. Existem cerca de 42 milhões de usuários no País, e mais de 25% deles são atendidos pelo sistema Unimed”, informa, embora os rankings disponíveis não considerem a atuação de todo o grupo, mas de cada unidade da cooperativa isoladamente. Akl, que é médico ginecologista, obstetra e mastologista, ressalta também, como diferencial, a filosofia do sistema de cooperativa que, de acordo com ele, garante um atendimento mais humano e qualificado. “Os donos da empresa são os próprios médicos, não existem atravessadores. O nosso médico está sempre satisfeito e o cliente, que tem um bom atendimento e paga menos por isso, conseqüentemente, também fica satisfeito”, raciocina, lembrando que o conceito da cooperativa de trabalho médico é diferente daquele de medicina de grupo tradicional, pois não visa lucro.

A Unimed Paulistana, uma das empresas do grupo, possui uma carteira com mais de 600 mil clientes e 1,6 mil médicos cooperados. A empresa oferece um leque variado de planos para atender diferentes segmentos. Além dos tradicionais individual e familiar, para pessoas físicas, existem planos específicos para pessoas jurídicas, como o especial para pequenas e microempresas, além dos chamados contratos de adesão, para associações, sindicatos e grupos afins.

A medicina preventiva também é um dos fortes da Unimed Paulistana. A empresa montou, há cerca de quatro anos, o Centro de Referência em Medicina Preventiva, na capital paulista. No local, são desenvolvidos programas, encontros, palestras e outras atividades para os usuários em geral e para pacientes crônicos. Lançando mão de procedimentos simpáticos, como as sessões de relaxamento no Parque do Ibirapuera, a Unimed tem agradado bastante aos clientes pessoas físicas. Pesquisa do Instituto Data Folha, com seis mil usuários, apontou um índice de satisfação em torno de 91%.

“No caso dos planos para funcionários de empresas, levamos o centro de referência para dentro da corporação”, explica Sabrina Mendonça, gerente da Divisão de Marketing e Comunicação da Unimed Paulistana. Segundo a executiva, é feito um mapeamento do perfil dos funcionários de cada empresa para direcionar o trabalho, que inclui acompanhamento para fumantes, mulheres com histórico ou predisposição ao câncer de mama, entre outros programas.

“Recentemente, divulgamos informações sobre a pneumonia asiática para as empresas e os médicos da cooperativa. Verificamos que esse trabalho de prevenção apresenta resultados objetivos”, comemora Sabrina. Como exemplo, ela cita o índice de redução de complicações em 22% entre os diabéticos usuários do plano individual. Para falar de outros diferenciais, ela destaca ainda o benefício na área de medicamentos – a farmácia também é uma unidade da cooperativa, sem fins lucrativos –, que oferece pelo menos 30% de desconto em remédios. “Para os pacientes crônicos, trata-se de um auxílio significativo, pois o tratamento fica muito mais barato”, diz.

Sul América

A Sul América, apontada como a segunda maior empresa em número de usuários no Brasil (aproximadamente 2,1 milhões, segundo o último levantamento), também aposta na introdução de programas especiais nas empresas para atrair e manter satisfeito o cliente pessoa jurídica e seus usuários. De acordo com Marco Antunes, diretor de Operações em Saúde e Vida da empresa, são realizados nas corporações diversos programas, entre eles, de vacinação e check-up para identificação de fatores de risco, considerando a hereditariedade e outros aspectos.

“É importante que determinada empresa saiba que 60% de seus funcionários fumam e 30% têm problemas cardíacos. Dessa maneira, pode-se investir nas áreas certas, sem desperdício de recursos, com foco na prevenção e aperfeiçoamento dos tratamentos necessários”, diz Antunes. De acordo com o diagnóstico em cada empresa, são intensificados os trabalhos em determinada área. Assim, uma empresa pode ser alvo de trabalho intensivo com relação à prevenção do câncer de mama e de útero, e outra ganhar foco na prevenção do diabetes.

Trata-se do Programa Sul América Saúde Ativa, que, portanto, trabalha na prevenção e faz acompanhamento intensivo dos doentes crônicos (portadores de diabetes e doenças cardíacas, principalmente). “Nós fazemos esse acompanhamento inclusive na residência do usuário, para verificar se o tratamento está sendo bem aplicado. Como exemplo, tivemos um caso de paciente de diabetes em Salvador cujo tratamento não mostrava resultados, e então, indo à residência dele, descobrimos que a insulina não era guardada na geladeira, como deve ser feito”, conta Antunes, ressaltando a importância da proximidade entre a empresa e o cliente.

No âmbito dos benefícios extras para pessoas físicas, o diretor da empresa destaca o desconto em farmácia, pela rede Drogasil, de até 30%, a assistência no Exterior e a garantia de reembolso no sistema de livre escolha. Há ainda serviços extras para os clientes em caso de emergência fora do País, como apoio jurídico, pagamento de corridas de táxi e estadas em hotéis, entre outros.

A Sul América acaba de adquirir a carteira de clientes do grupo HSBC, o que ajudou a consolidar a posição como uma das três maiores empresas do ramo no Brasil. “Mas não focamos nossas divulgações em números e resultados. Empenhamos nossos principais esforços na relação transparente com os clientes e acreditamos que podemos ajudar o País prestando um serviço decente, embora nosso desejo fosse atuar numa nação onde o governo oferecesse uma prestação básica do serviço de saúde com qualidade, e, assim, funcionássemos como um up-grade, para garantir a saúde complementar e não a básica”, diz Antunes.

Bradesco Saúde

A empresa líder em prestação de serviços de saúde no Brasil, segundo os números da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é a Bradesco Saúde, com mais de 2,3 milhões de usuários, de acordo com o último levantamento, do primeiro semestre do ano. A relação de vantagens oferecidas a clientes e segurados – pessoas físicas e jurídicas – inclui descontos em medicamentos, programas de saúde preventiva, inovações tecnológicas e programas de afinidade. A rede referenciada é composta por mais de sete mil profissionais e por clínicas especializadas em todo o País. Também está disponível para os clientes o uso da livre escolha para todas as modalidades de planos contratados, sistema pelo qual o segurado recebe reembolso pelas despesas efetuadas fora da rede.

Os clientes da Bradesco podem, ainda, utilizar a rede referenciada do Bradesco Saúde Empresarial Dental, pagando preços de tabela adotada pela seguradora, o que representa, segundo a empresa, um grande desconto em relação ao preço convencional praticado pelo mercado. Também está garantido o reembolso de despesas odontológicas para todos os segurados, um diferencial importante, já que o mercado costuma adotar o procedimento apenas no patamar de planos executivos e para localidades onde não se dispõe de rede credenciada.

Ainda de acordo com os dados fornecidos pela Assessoria de Imprensa, as empresas que contratam a Bradesco Saúde dispõem do serviço de análise da utilização. A empresa contratante recebe, mensalmente, uma avaliação qualitativa e quantitativa da utilização do benefício. Por meio dessa análise, é possível, por exemplo, organizar programas internos de prevenção e orientação aos funcionários para otimização dos recursos.

Setor abre espaço para consultorias

Evitar que se gaste muito e de forma errada é o trabalho das empresas que fazem o trabalho de consultoria e gestão de benefícios. Há as que oferecem até cotação rápida pela internet.

A grande preocupação dos setores de Recursos Humanos das empresas tem sido a otimização dos recursos aplicados em planos de saúde para os funcionários, de maneira a evitar descontrole dos custos e o atendimento sem foco adequado. É aí que entra a atuação das empresas de consultoria e gestão de benefícios. O trabalho dessas empresas é garantir o equilíbrio da relação custo-benefício e, assim, afastar o fantasma do desperdício e da insatisfação dos usuários.

“As empresas contratam o plano mas não têm experiência e nem tempo necessários para gestão do benefício. A nossa empresa tem uma visão global do mercado e do serviço prestado pelas operadoras de planos de saúde, fatores indispensáveis para o bom andamento da relação entre a empresa contratante, a contratada e os usuários”, explica César Augusto Antunes Silva, diretor-presidente da Admix Consultoria e Assessoria em Benefícios (www.admix.com.br). O trabalho consiste, basicamente, em auxiliar a empresa no trabalho de gerenciamento de risco, ou seja, na tarefa de evitar gastos muito além do previsto com o plano de saúde contratado. E, também, identificar as atividades necessárias para cada uma das empresas, no sentido de prevenir as doenças que podem atingir mais intensamente o grupo avaliado, de acordo com o perfil diagnosticado em cada corporação.

Dois pesos, duas medidas

De acordo com Antunes Silva, a Admix possui o mérito de ter introduzido no mercado o mecanismo da co-participação, aquele em que os usuários arcam com uma parte das despesas do plano oferecido pela empresa. Criado há cerca de dez anos, tal mecanismo é, reconhecidamente, um importante fator moderador da utilização, que reverte em benefícios para os usuários e a empresa contratante. “É comum que determinado usuário tenha o hábito de fazer consulta na mesma especialidade em diversos consultórios, como também de repetir o mesmo exame em n laboratórios, enquanto outro usuário utiliza o plano no máximo três vezes durante um ano inteiro, por exemplo. Se ambos contribuem com o mesmo valor, um deles é penalizado, e a empresa sofre para bancar o funcionário que não utiliza o plano racionalmente, fazendo com que o custo do benefício entre num processo de descontrole”, explica o diretor-presidente da Admix, acrescentando que o pagamento de acordo com o uso faz com que a pessoa que utiliza mais o plano pague conforme a utilização, sem prejudicar os demais usuários e a empresa. Hoje, a maioria das empresas administradas pela Admix opta pela co-participação, em vez de assumir o risco integral pelo plano ou cobrar valores iguais de todos os funcionários, independentemente da utilização.

“A Admix se orgulha de ter criado essa ferramenta que hoje está prevista em lei”, comemora Antunes Silva. A consultoria tem 680 empresas clientes e 500 mil vidas seguradas, a maioria referente à gestão de planos de saúde (a empresa também atende nas áreas de Odontologia, Vida e Previdência). Além do trabalho de gestão de risco, a Admix terceiriza todo o serviço, organizando a implantação do plano na empresa e seguindo com o trabalho de pós-venda, que é o acompanhamento propriamente dito.

A visão de todo o mercado ainda permite que a Admix preste informações valiosas às empresas clientes, que nem sempre conseguem informações específicas para escolher o melhor benefício para os funcionários. “Apesar da padronização imposta pela lei, há empresas que saem na frente com relação aos diferenciais. Por exemplo, há aquelas que oferecem transplantes de qualquer natureza, como Bradesco e Sul América, sendo que a lei só exige que se garanta os transplantes de rim e córnea”, exemplifica Carolina Illoz, gerente comercial da Admix.

Cotação express

Por falar em dificuldades no processo de escolha, já existem consultorias que oferecem até serviço de comparação on-line, para que o cliente tenha uma idéia do mercado mesmo antes da visita do corretor. A Plansul Consultoria em Seguros criou o Sistema de Cotação Express, que promete uma informação comparativa e personalizada dos principais planos de saúde do mercado, enviados para o e-mail do solicitante em cerca de dez minutos a partir da solicitação. Basta para isso que a empresa solicitante preencha uma ficha com alguns dados básicos, como perfil etário dos funcionários que serão beneficiados. De acordo com Artur Maia, diretor comercial da empresa, tal serviço, constante no site www.segurosaudeempresarial.com.br, não tem o objetivo de “economizar a visita do corretor”, mas antecipar para a empresa uma idéia de custo, rede credenciada e carências (se houver) em cada modalidade de plano.

“É difícil saber por onde começar. Quando as empresas não dispõem de informações detalhadas, todas as seguradoras e planos parecem iguais”, diz Maia. Mas o site institucional da Plansul também fornece subsídios para pessoas físicas interessadas em adquirir um plano de saúde.

Funcionário pode manter plano de saúde ao sair da empresa

Para garantir todas as vantagens oferecidas pelo benefício, basta o usuário ter participado do pagamento durante o tempo de trabalho e passar a pagar o valor integral do convênio.

Pouca gente sabe que os ex-funcionários das empresas que oferecem benefício-saúde podem optar por manter o vínculo com o convênio por ocasião do desligamento, aproveitando todas as vantagens que o plano lhes oferecia na condição de empregados das empresas contratantes. Basta, para isso, que o empregado tenha sido desligado da corporação via demissão sem justa causa ou mesmo por vontade própria e, também, tenha participado no pagamento do plano médico. Ou seja, apenas a demissão com justa causa não está garantida pela lei. As regras que estabelecem essa possibilidade constam do artigo 30 da Lei nº 9.656, que regulamenta os planos de saúde. Trata-se de uma grande vantagem tanto para as empresas de planos de saúde, que podem manter sua carteira de clientes sempre estável, como para os usuários, que podem continuar a desfrutar do benefício sem precisar pagar individualmente pelos procedimentos médicos em consultórios particulares.

Decisões recentes da Justiça dão amparo, inclusive, aos aposentados pelas empresas, que também teriam direito a todas as coberturas que estavam previstas pelo convênio enquanto permaneceram ativos. De acordo com o Procon, para caracterizar a participação no pagamento, basta que o funcionário tenha pago uma parcela mínima mensal do plano, “até mesmo 1% do valor estipulado”, não importando o tempo pelo qual contribuiu. Entretanto, vale ressaltar que quem optar pela continuidade da prestação de serviço pelo convênio deverá pagar o valor integral do plano. A vantagem é que o interessado não precisa firmar um novo contrato com a prestadora, obedecer a carências e renegociar coberturas para determinados procedimentos (embora, pela lei, todas as coberturas básicas devam ser oferecidas em qualquer modalidade de plano e por toda empresa operadora de planos de sáude).

Outras informações sobre direitos do consumidor relacionados aos planos de saúde, tanto para pessoas físicas como para pessoas jurídicas, podem ser obtidas no Procon de sua cidade, no Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) ou na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Nesse site, é possível acompanhar, ainda, um ranking que aponta o índice de reclamações dos usuários relativo a cada empresa do ramo de saúde.

* Matéria originalmente publicada na Revista Vencer.